Membre syndicat
OUINON
Véhicule privéVéhicule officiel
Plaque normale (1-XXX-123)Plaque internationalePlaque CD
Jamaisseulement 1er véhiculeTous les véhicules
EssenceHybrideElectrElectriqueicDiesel
Kw (code P2)
HP – CV (code P1)
véhicule NEUF
Véhicule occasion
1er propriétaire
Garage/carport
Moyenne KM annuelle
Nbr de places (chauffeur inclus) :
Système freinage automatique:
Système franchissement de ligne:
Système anti-endormissement:
Appel d'urgence:
Régulateur de vitesse adaptatif :
Stationnement automatisé :
NOM
prénom
Date de naissance:
Date obtention permis de conduire
[text* Dated'obtentiondupermisdeconduire]
Conducteur de -26 ans :
Rue :
N° :
Boîte:
Code postal :
Commune :
Nbr d'année sans sinistre:
Attestation de sinistre Officielle :
historique sinistre:
Responsabilité civile :
OUI
Protection juridique :
Protection conducteur :
Foreces de la nature + brise de vitre + Vol)
Omnium complet (Mini omnium + dégâts matériels) :
Δ